Recomendaciones en el abordaje del hematoma intracerebral espontáneo durante la internación / Recommendations for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage during hospitalization

Resumen El accidente cerebrovascular (ACV) constituye la principal causa de discapacidad de origen neuro- lógico en los adultos mayores a 40 años y la cuarta causa de muerte en Argentina. En los últimos diez años las publicaciones indexadas relacionadas al tratamiento del ACV isquémico fueron más numerosas que las de ACV hemorrágico. El objetivo de este material es proporcionar recomendaciones locales y actualiza- das del abordaje de pacientes con hematoma intraparenquimatoso espontáneo durante la internación. Para la redacción de este manuscrito se convocó a especialistas en esta enfermedad que conformaron grupos de trabajo. Se plantearon 10 tópicos centrales expresados como epidemiologia, atención inicial, imágenes, tratamiento de la presión arterial, reversión de antitrombóticos, indicación de cirugía, profilaxis anticonvulsivante, pronóstico, prevención de complicaciones y reinicio de antitrombóticos. De cada tópico se plantearon mediante preguntas PICO los interrogantes más frecuentes de la práctica diaria. Luego de una revisión sistemática de la literatura, se generaron recomendaciones evaluadas mediante sistema GRADE y consensuadas entre autores y pacientes.

Abstract Stroke is the leading cause of neurological disability in people over 40 years of age and the fourth leading cause of death in Argentina. In the last ten years, the indexed publications related to the treatment of ischemic stroke were more numerous than those of hemorrhagic stroke. The objective of this material is to provide local and updated recommendations for the management of patients with spontaneous intracere- bral hemorrhage during hospitalization. For the writing of this manuscript, diferent specialists were convened to form working groups. Ten central topics expressed as epidemiology, initial care, imaging, blood pressure treatment, reversal of antithrombotics, indication for surgery, seizure prophylaxis, prognosis, prevention of complications and resumption of antithrombotics were raised. For each topic, the most frequent questions of daily practice were raised through PICO questions. After a systematic review of the literature, recommendations were generated, evaluated using the GRADE system and agreed between authors and patients.

Consenso sobre accidente cerebrovascular isquémico agudo / Consensus on acute ischemic stroke

El accidente cerebrovascular es la tercera causa de muerte y la primera de discapacidad en la Argentina. Los eventos isquémicos constituyen el 80% de los casos. Los accidentes vasculares cerebrales requieren la implementación de protocolos sistematizados que permitan reducir los tiempos en la atención, la morbilidad y mortalidad. En el consenso participaron especialistas de nueve sociedades médicas relacionadas con la atención de pacientes con enfermedad cerebrovascular. Se consensuó un temario separado en capítulos y para la redacción de los mismos se conformaron grupos de trabajo con miembros de diferentes especialidades médicas. Se discutió y acordó para cada tema el nivel de recomendación en base a la mejor evidencia clínica disponible para cada tópico. Se realizó una adaptación al ámbito local de las recomendaciones cuando se consideró necesario. El sistema de la American Heart Association se utilizó para redactar las recomendaciones y su grado de evidencia. La corrección y edición fue realizada por cinco revisores externos, que no participaron en la redacción y con amplia experiencia en enfermedad vascular. Finalizado el documento preliminar, se organizó una reunión general con todos los integrantes de los grupos de trabajo y los revisores para redactar las recomendaciones definitivas. El consenso abarca la atención del paciente con accidente cerebrovascular isquémico en la fase pre-hospitalaria, evaluación inicial en la central de emergencias, terapias de recanalización (trombolisis y/o trombectomía mecánica), craniectomía descompresiva, neuroimágenes y cuidados clínicos en la internación.

Stroke is the third cause of death and the first cause of disability in Argentina. Ischemic events constitute 80% of cases. It requires the implementation of systematized protocols that allow reducing the time of care, morbidity and mortality. Specialists from nine medical societies related to the care of patients with cerebrovascular disease participated in the consensus. A separate agenda was agreed upon in chapters and for the writing of them, work groups were formed with members of different medical specialties. The level of recommendation was discussed and agreed upon for each topic based on the best clinical evidence available for each of them. An adaptation to the local scope of the recommendations was made when it was considered necessary.The American Heart Association system was used to draft the recommendations and their level of evidence. The correction and editing were done by five external reviewers, who did not participate in the writing and with extensive experience in vascular pathology. Once the preliminary document was finalized, a general meeting was held with all the members of the working groups and the reviewers to reach final recommendations. The consensus covers the management of ischemic stroke in the pre-hospital phase, initial evaluation in the emergency center, recanalization therapies (thrombolysis and/ or mechanical thrombectomy), decompressive craniectomy, neuroimaging and clinical care in the hospital.

Craniectomia descompresiva, recomendaciones actuales / DECOMPRESSIVE CRANIECTOMY, CURRENT RECOMMENDATIONS

Introducción: El ictus no es solo una importante causa de muerte, sino de nuevas formas de vida, en relación a la discapacidad que produce. El infarto hemisférico que resulta usualmente de la oclusión aguda de la arteria carótida interna o cerebral media, representa un subgrupo devastador que comprende el 10% del ictus isquémico en general. El objetivo es relatar el caso de un paciente en quien se realizó craniectomía descompresiva, afortunadamente, con evolución favorable. Caso clínico: Paciente de 29 años, procedente y residente de la ciudad de La Paz, sin antecedentes personales patológicos relevantes, cuadro clínico de 8 horas de evolución caracterizado por alteración del estado de conciencia asociado a hemiplejia braquiocrural derecha, evidenciándose hipodensidad en hemisferio izquierdo a la tomografía simple de cerebro, se realiza craniectomía descompresiva, con evolución lenta del paciente durante 23 días, realizándose traqueostomía, con evolución posterior favorable, siendo dado de alta con nivel Rankin 4 y kinesioterapia intensiva.Discusión: El caso presenta varios datos importantes, tales como la edad del paciente, los hallazgos como hiperhomocisteinemia y alteración anatómica en arteria subclavia izquierda relacionados al evento isquémico, destacando la realización de craniectomía descompresiva, la cual es infrautilizada en nuestro medio y constituye sin duda una alternativa para salvar la vida y preservar la función en la medida de lo posible en los pacientes afectados de cuadros neurovasculares severos.

Hyperglycemia in nondiabetic patients during the acute phase of stroke / Hiperglucemia en no diabéticos durante fase aguda del ictus

OBJECTIVE: To determine patterns of hyperglycemic (HG) control in acute stroke. METHODS: Anonymous survey through Internet questionnaire. Participants included Latin-American physicians specialized in neurocritical care. RESULTS: The response rate was 74 percent. HG definition varied widely. Fifty per cent considered it when values were >140 mg/dL (7.8 mmol/L). Intravenous (IV) regular insulin was the drug of choice for HG correction. One fifth of the respondents expressed adherence to a protocol. Intensive insulin therapy (IIT) was used by 23 percent. Glucose levels were measured in all participants at admission. Routine laboratory test was the preferred method for monitoring. Reactive strips were more frequently used when monitoring was intensive. Most practitioners (56.7 percent) monitored glucose more than two times daily throughout the Intensive Care Unit stay. CONCLUSIONS: There is considerable variability and heterogeneity in the management of elevated blood glucose during acute phase of stroke by the surveyed Latin-American physicians.

OBJETIVO: Determinar patrones de control de hiperglucemia (HG) en el ictus agudo. MÉTODOS: Encuesta anónima, mediante cuestionario vía Internet. Los participantes incluyan médicos latinoamericanos especializados en cuidados neurocríticos. RESULTADOS: Las encuestas fueron respondidas por el 74 por cento de los convocados. Las definiciones de hiperglucemia fueron variadas. El 50 por cento de los que respondieron consideran HG cuando glucemia >140 mg/dL (7.8 mmol/L). Insulina regular intravenosa fue la droga de elección para su control. Solo la quinta parte de los encuestados manifestaron adherencia a un protocolo. El 23 por cento emplea el régimen insulínico intensivo (TII). Glucemia fue obtenida a la admisión a la Unidad de Terapia Intensiva (UCI) por el total de los participantes. Test rutinario de laboratorio fue el método preferido para la monitorización. Tiras reactivas fueron utilizadas con mayor frecuencia cuando se aplicó monitoreo intensivo. El 56.7 por cento monitoriza glucemia más de dos veces al día durante la estadía en UCI. CONCLUSIONES: Existe una considerable variabilidad y heterogeneidad en el manejo de la hiperglucemia durante la fase aguda del ictus entre los médicos latinoamericanos encuestados.

Inmunodepresión secundaria a traumatismo encefalocraneano / Immunodepression induced by traumatic brain injury

Introducción: Los pacientes que sobreviven a la injuria inicial por trauma severo presentan con elevada frecuencia complicaciones infecciosas, sépticas y disfunción multiorgánica. El traumatismo de cráneo (TEC) parece ser un factor de riesgo independiente en relación con la aparición de esas complicaciones. Los mecanismos causales estarían relacionados a una parálisis de la inmunidad celular inducida por el TEC. Objetivos: Analizar el grado de alteración de la competencia inmunológica en pacientes con TEC severo, determinado por los niveles plasmáticos de las citokinas IL-10, IL-6 y TNF-Ó y el nivel de expresión de HLA-DR de los monocitos sanguíneos CD14+. Pacientes y métodos: Se incorporaron 15 pacientes ingresados con TEC severo (GCS ¾ 8). Ninguno de los pacientes había recibido corticoides ni catecolaminas. Trece voluntarios normales se utilizaron como controles...